Quel cadre proposer aux patients qui dérapent ?

 

Beaucoup d’orthophonistes (moi comprise) ont l’impression que leurs patients leur en demandent trop, qu’ils dépassent certaines limites à ne pas dépasser, qu’ils profitent de leur gentillesse. Mais ne serait-ce pas NOTRE comportement qui crée LEUR comportement ? N’est-ce pas NOTRE difficulté à nous positionner qui LEUR donne l’impression qu’ils décident de l’organisation des séances entre autre ? N’est-ce pas notre difficulté à dire NON et à poser un cadre stricte qui fait que ce cadre (enfin plutôt cette absence de cadre) est justement débordé en permanence ? N’est-ce pas ce besoin d’être gentille et sympathique en permanence qui ne permet pas ce cadre dont nos patients ont BESOIN ?

Alors OUI, nous faisons souvent du suivi sur du moyen et du long terme et nous tenons à ce que nos relations avec nos patients et leur entourage soient de bonne qualité. Être professionnel de santé ne signifie pas que l’on veuille une relation asymétrique, verticale avec le professionnel et son savoir et le parent et son absence de savoir. Au contraire, les parents doivent être nos partenaires et une relation horizontale où nous sommes tous égaux mais avec nos spécificités est souvent une véritable nécessité.

Mais NON, nous ne pouvons pas tout accepter au risque de faire face à des comportements inadaptés qui pourraient engendrer à la longue un véritable épuisement professionnel.

 

Pour illustrer mes propos, je vais vous raconter des BRÈVES. Ces brèves,  elle reflètent des moments où j’ai manqué de consistance, où j’ai accepté des choses que je n’aurai pas dû accepter pour différentes raisons : peur de dire non, considérations pécuniaires, lassitude, syndrome de l’imposteur, syndrome du sauveur… . Ce sont les miennes mais je vais les raconter en VOUS parlant, parce que VOUS les avez aussi vécues ( ou en partie). Parce que j’ai envie que vous vous imaginiez dans la même situation et que vous vous demandiez ce que vous auriez fait.

Pour que ce billet ne soit pas qu’un coup de gueule, j’ai eu envie de réfléchir que ce que nous aurions pu faire dans chacune des situations pour NOUS respecter et faire en sorte que le cadre thérapeutique soit accepté. Parce que céder une fois sur une règle non respectée ce n’est pas grave en soi, c’est cependant la porte ouverte à des dérives qu’on ne maîtrise ensuite plus.

 

⌈ Ils ne font pas ce que je leur ai demandé ! ⌋

 

• il n’ont pas l’ordonnance le jour du bilan malgré votre précision au téléphone …. vous n’allez tout de même pas les renvoyer chez eux parce que vous ne voudriez pas avoir fait déplacer une famille pour rien et puis que vous avez quand même bloqué un créneau de 90 min…〈 culpabilité – finances〉

 

Vous savez pertinemment qu’une prise en charge qui commence comme ça, c’est généralement un mauvais début. Bien sûr, tout dépend des circonstances, de la façon de réagir du parent qui n’a pas pris (ou pas fait, ça change tout !) l’ordonnance. Difficile cependant de juger du sérieux du parents dans les premières minutes de l’entretien (et si nous le faisons “elle n’a pas l’air sérieuse”, ce sera réellement un jugement ce qui ne me semble pas avoir sa place dans notre cabinet). En acceptant de continuer le rendez-vous, vous acceptez que les règles ne soient pas respectées dès le départ et vous ouvrez la fameuse porte. Quelle solution ? Les renvoyer ? vous avez des scrupules (même si d’autres professionnels de santé en auraient moins, vous le savez)…. même si cela fixerait le cadre dès le départ. Et ce créneau que vous avez bloqué pour rien…. pourquoi ne pas imposer que l’ordonnance soit ramenée le soir même dans la boîte aux lettres ? Vous vous montrez alors flexible (et nous savons que nous devons l’être malgré tout) mais respectez le cadre que vous avez fixé.

 

• Ils n’ont toujours pas fait le bilan ORL de Pichounet qui a un retard massif de parole….ça fait pourtant 6 mois que vous leur rappelez.. vous n’allez quand même pas stopper la prise en charge, vous connaissez les listes d’attente dans le coin et puis Pitchounet a tellement besoin de vous  .〈 culpabilité – syndrome du sauveur 〉

 

Oui mais NON ! Ce bilan ORL est important pour vous et votre prise en charge ! Si cet enfant a une surdité à une oreille, vous n’allez pas agir de la même façon ( en terme de comportement ET d’organisation de votre prise en charge). Alors oui, vous allez devoir vous imposer (vous auriez dû bien avant mais ce n’est pas toujours évident !), sauter le pas parce que la décision des parents de ne pas respecter vos préconisations a plusieurs conséquences :

1) ils ne respectent pas ce que vous proposez, si vous l’acceptez, ils risquent de ne pas respecter d’autres préconisations (ne pas faire répéter leur enfant, baisser le temps d’écran etc).

2) vous avez ce petit diablotin dans votre tête qui vous dit chaque semaine qu’il faut que vous leur demandiez s’ils s’en sont occupés et ça, ça vous pèse. Alors, soyez franche avec cette famille et imposez leur une dead line (certaines familles ne marchent qu’avec des dead line, il faut l’avoir en tête). “Cela fait 6 mois que je vous ai demandé et rappelé régulièrement de faire un bilan ORL, c’est indispensable pour la poursuite du suivi. Si après les vacances d’avril, le rendez-vous n’est pas fait je me verrai contrainte de stopper temporairement la prise en charge”

 

• Ils oublient pour la 4e fois d’amener leur carte vitale…. si vous vous énervez un bon coup, ils risquent de ne jamais revenir et vos 10 séances en attente ne vous seront jamais payées. 〈 finances 〉

 

Les mauvais payeurs, il y en aura toujours mais ce n’est pas une raison pour se laisser faire. D’autant plus qu’une bonne journée peut être gâchée parce une seule séance stressante. Pour cette famille en question, soit vous attendez sagement que la carte arrive (au risque d’attendre encore longtemps), soit vous proposez à la famille une feuille de soin papier avec règlement immédiat de la séance (ça calme en général !). Pour les prochaines, voyez venir les mauvaises habitudes et empêchez-les de s’installer ! Un oubli de carte vitale, ok, un 2e oubli de carte vitale c’est trop ! Indiquez à la maman que vous attendez sagement avec son fils qu’elle aille chercher la carte vitale à la maison … ou que vous allez la facturer avec une feuille de soin papier. L’autre solution est de facturer à la séance, il paraît que ça marche très bien !

Finalement, cette carte vitale c’est un plus pour le patient mais pas indispensable pour nous (même si nous pensons bien sûr à notre aide à la télétransmission). Ils l’oublient systématiquement, tant pis pour EUX (et pas pour NOUS !).

 

• Cette maman paie toujours avec 3 semaines de décalage… ce n’est finalement pas très grave cependant ça vous pollue l’esprit parce que vous devez sans cesse lui rappeler. 〈 culpabilité – syndrome du sauveur 〉

 

Pour quelle raison a-t-elle décidé de décaler ce paiement ? Vous l’a-t-elle expliqué ? Cela peut arriver que certaines familles dans une situation délicate souhaite attendre d’avoir reçu le remboursement de la mutuelle avant de nous régler. S’il faut être flexible, c’est maintenant. Cependant, le patient n’a pas à décider unilatéralement de ce mode de fonctionnement qui doit résulter d’une discussion et d’un accord entre vous deux. Posez donc le cadre dès le départ “oui, je peux décaler exceptionnellement le paiement pour les familles en difficulté financière, cependant je vous demanderai de m’indiquer une date fixe d’encaissement afin d’éviter que l’on se pose la question tous les mois. Malgré l’encaissement différé, je vous demanderai de me fournir le moyen de paiement en fin de mois”. Pour ces familles, l’idéal est quand même l’encaissement à la séance qui évite de sortir de grosses sommes, permet une régularité et vous permet d’avoir un roulement rapidement.

 

⌈ Ils sont mal élevés !  ⌋

 

• Ils arrivent en retard à toutes les séances et ne s’excusent jamais…. vous vous dites qu’il est difficile d’éduquer les parents mais vos séances sont tronquées en permanence et vous avez l’impression de courir pour proposer une séance correcte à cet enfant. .〈 peur du conflit 〉

 

Ce retard a des conséquences sur la prise en charge ? C’est un motif suffisant pour faire le point avec cette famille (même s’il faut avouer qu’au-delà des conséquences sur la prise en charge, ça vous met hors de vous… mais ça, ce n’est pas un argument !). Inutile de chercher à ce qu’ils s’excusent… vous n’éduquerez pas vos patients. Par contre il est aisé de leur signaler avec bienveillance mais fermeté que ces retards ont une influence sur la qualité de la prise en charge et que vous allez devoir trouver un autre créneau ou faire une pause le temps qu’ils parviennent à s’arranger.

Cette question de la pause pour les familles insuffisamment prêtes ou organisées pour s’investir convenablement, je me la suis souvent posée. Oui certains de mes patients (et moi aussi) auraient eu besoin d’une pause mais quid de la possibilité de leur retour quand notre emploi du temps ne bouge pas beaucoup à cause de prise en charge longues longues longues…..C’est souvent ce qui m’a fait hésiter et renoncer “quand ils vont revenir, vais-je avoir une place à leur proposer ?”. Cette problématique est une fausse problématique lorsqu’on la regarde de plus près. Voyons ça en détails :

1. la famille de Poupounette n’est pas investie, annule souvent et arrive en retard une fois sur deux –> la prise en charge n’est pas efficace –> vous ne proposez pas de fenêtre thérapeutique de peur que Poupounette ne retrouve pas de place dans quelques mois –> la prise en charge n’est toujours pas efficace –> vous vous essoufflez car un des paramètres les plus importants (l’implication des familles) dans la prise en soin n’est pas efficient  –> la prise en charge est de moins en moins efficace –> la famille ne voit pas de résultats et de désinvestie d’autant plus –> etc etc !
2. la famille de Poupounette n’est pas investie, annule souvent et arrive en retard une fois sur deux –> la prise en charge n’est pas efficace –> vous proposez une fenêtre thérapeutique pour que votre énergie soit allouée à une famille motivée, vous êtes fière de votre démarche et récupérez un patient à fond –> Poupounette fait une pause et reviens dans 4 mois malheureusement il ne vous reste qu’une seule place le mardi à 14h –> la famille de Poupounette s’organise comme elle peut pour l’amener, elle s’investie plus car le CP approche et elle s’inquiète pour sa fille.
3. Variante à la 2/, Poupounette fait une pause et reviens dans 4 mois malheureusement il ne vous reste pas de place pour le moment, vous proposez une PEC intensive pendant les vacances scolaires –> la famille de Poupounette est d’accord et ce rythme de prise en charge lui convient finalement pas si mal (investissement sur le court terme).

Cessons de nous épuiser pour des familles qui ne souhaitent pas s’investir. Les enfants que nous recevons ne sont pas NOS enfants, ils sont certes besoin de nous mais ils auraient besoin de plein d’autres choses et nous ne pouvons pas sauver la planète.

 

• Ce papa annule 2 fois par mois quelques heures avant la séance pour des motifs plus ou moins valables…. que faire, finalement il vous prévient non ? Et puis si vous ne prenez plus son fils, vous n’êtes pas sûre de réussir à remplir le créneau de 14h que personne ne veut. .〈 finances – peur du conflit 〉

 

Cet aspect pécuniaire est récurrent dans notre réflexion sur la façon d’agir avec nos patients. C’est normal, nous devons bien manger ! Cependant, le choix de conserver un patient ,qui ne respecte pas le cadre thérapeutique,  pour ces raisons-là aura des conséquences négatives sur nous (tension, énervement, stress). Tout ça pour 1 créneau…. tout ça pour une soixantaine d’euros net dans le mois (si toutefois le créneau n’était pas rempli dans le mois). Si vous n’avez pas la corde au cou, que l’argent est important mais que vous n’avez pas de difficultés significatives, pourquoi ne pas se faire du bien en arrêtant cette prise en charge et pour profiter pour vous reposer entre 2 rendez-vous (le temps que le créneau soit pris) ?

Là encore, il sera important de pointer du doigt les absences récurrentes (l’idéal est de proposer votre fiche de suivi avec les absences notées en rouge, ça fait toujours son petit effet quand il y a beaucoup de rouge sur une feuille, ça évoque des souvenirs d’écoliers 😉 ) et de proposer une alternative (ça me paraît essentiel pour ne pas braquer le parent) : changement de créneau ou pause pendant quelques mois.

 

• L’IME avec lequel vous travaillez ne vous prévient jamais quand un enfant est absent… après tout il en ont beaucoup des enfants à gérer mais ce matin vous êtes venue pour rien parce qu’il y avait une sortie générale et personne ne vous avait prévenue. 〈  peur du conflit – syndrome du sauveur〉

 

Merde alors ! Oups c’est sorti tout seul ! Vous n’avez pas que ça à faire ! Les chefs de service ont aussi quelques fois besoin qu’on leur rappelle que l’on n’est pas salarié de leur établissement et que vous avez des règles inhérentes à votre exercice et qu’ils doivent les respecter. Plusieurs solutions s’offrent à vous :

1. un énième mail ou coup de fil pour rappeler votre fonctionnement (sans affect, en toute neutralité… c’est important)
2. une menace…. et oui…. “Vous noterez que c’est la 4e fois que l’absence d’un enfant ne m’est pas signalé. Les règles du cabinet étant stricte sur ce point et s’appliquant à tous les enfants pris en charge – qu’ils viennent de centres ou non-, merci de prendre en considération qu’à la prochaine absence non signalée, la prise en charge de Petitbout s’arrêtera”.
3. arrêter de travailler en convention avec les centres….c’est ma conclusion (qui est liée à ma propre petite expérience). Les enfants qui viennent d’IME notamment sont des enfants ayant besoin d’un suivi pluridisciplinaire or nous sommes généralement isolées, nous ne rencontrons pas toujours les familles et les éducateurs. QUID de l’efficacité de ce genre de suivis anti-fonctionnels voire même anti-écologiques ? QUID de notre épuisement professionnel face à ces enfants que nous avons l’impression de porter à bout de bras ? À méditer !

 

⌈ Ils n’en font qu’à leur tête !  ⌋

 

• Ce petit garçon n’est pas prêt, ses troubles du comportement son majeurs et une prise en charge psychologique serait indispensable…. les parents sont contre et ne veulent pas payer, par contre l’orthophonie ils veulent bien… pour vous c’est un calvaire parce que vous avez l’impression de faire de l’éducatif et vous détestez ça et puis les séances n’avancent pas, forcément ! 〈 syndrome du sauveur – empathie〉

 

Stooooooooop ! Oui ce petit garçon a besoin d’orthophonie, vous le savez pertinemment mais pas dans ces conditions ! Si vous continuez ainsi, vous allez vous épuiser et le créneau de Ptichou sera synonyme de calvaire pour vous !

C’est difficile à intégrer mais les décisions que prennent les parents ne nous regardent pas. Nous faisons notre travail d’accompagnement parental, nous avons indiqué à la fin de notre bilan qu’un bilan “psy” (n’importe quelle “psy” d’ailleurs) serait pertinent car les troubles du comportement sont majeurs. Les parents ne souhaitent pas le faire :

⊕ Pour des raisons financières , les séances chez la psychologue sont chères et ils n’ont pas les moyens. Cette petite phrase appelle l’empathique qui est en nous. C’est un belle qualité qui ne doit cependant pas guider nos prises de décision et surtout notre rationalité . Votre prise en charge ne pourra pas avancer sans l’aider d’un autre thérapeute… inutile d’aller plus loin au risque de vous essouffler, d’essouffler la famille qui a forcément des attentes que vous ne pourrez pas combler.

⊕ Pour des raisons personnelles, ils ne croient pas en la “psy” de manière générale et préfèrent ne pas parler de tout ça. Si cette famille ne pense pas devoir être accompagnée alors que cela saute aux yeux pour vous…inutile d’aller plus loin au risque de vous essouffler, d’essouffler la famille qui a forcément des attentes que vous ne pourrez pas combler (quoi, je me répète ? 😉 )

 

• La famille Durand a décrété que les vacances et l’orthophonie ne faisaient pas bon ménage, pourtant DurandJunior ne vient qu’une fois par semaine (ce qui est déjà bien insuffisant), mais ils l’ont décidé ainsi… contre votre avis de professionnelle. 〈syndrome de l’imposteur – peur du conflit 〉

 

Si Durandjunior vient chez vous, c’est qu’il en a besoin. L’arrêt de la prise en charge durant 16 semaines soit 4 mois environ a forcément des conséquences sur l’avancement de votre rééducation. Vous avez une liste d’attente (ou pas !) et vous n’avez pas envie que la prise en charge de DurandJunior dure 2 ans et 8 mois au lieu des 2 ans qui auraient été nécessaires ( ou peut-être 1 s’il était venu 2 fois par semaine…. personne ne pourra jamais le savoir mais ça fait réfléchir sur l’état de nos listes d’attente et l’essoufflement que certaines peuvent ressentir face à des prises en charge qui durent et qui durent encore !). Soyez claire avec la famille, c’est une semaine sur 2 pendant les vacances ou rien. C’est votre fonctionnement et si cela ne leur convient pas, ils peuvent toujours aller voir votre voisine de palier 🙂

 

• “Il ne viendra pas pendant les vacances, mais ne vous inquiétez pas, je vais le faire travailler”… vous savez bien que cette maman est pleine de bonne volonté mais son “travail” n’est pas comparable à ce que vous comptiez proposer en séance. Vous aimeriez bien lui dire mais vous ne voulez pas la vexer, finalement ça fait 3 ans que vous suivez son fils, des liens se sont forcément créés et vous ne voudriez pas ternir les relations pour les mois à venir. 〈  peur du conflit – syndrome du l’imposteur 〉

 

Pour le bien de la profession et votre bien-être à vous, vous vous devez de lui dire que SON travail n’est aucunement comparable à VOTRE travail. Parce que si vous laissez passer ce genre de comparaison, vous la laisserez aussi dire que c’est un “cours” d’orthophonie ou pire du soutien. Parce que si vous acceptez ce genre de comparaison, vous continuerez à ressentir le syndrome de l’imposteur qui vous fait penser que vous n’êtes pas à votre place et que ce que vous faites, n’importe qui pourrait le faire, dont la première maman pleine de bonne volonté. NON !

 

Voilà pour un premier tour d’horizon de mes brèves d’orthophonie. Les propositions de solutions sont bien sûr les MIENNES et ne conviendront pas à tout le monde ! Je pense cependant que l’on peut garder en tête quelques principes clés :

1. quel que soit notre ressenti intérieur, il est important de garder un ton neutre sans affect. Les règles sont les règles et elles s’appliquent à tous, nos patients préférés comme ceux que nous affectionnons moins.
2. garder son cadre surtout lorsque l’on est face à une famille qui veut aller contre notre cadre, pour nous préserver
3. penser que toutes ces sorties hors cadre nous essoufflent et nous lassent, c’est donc dans un but de qualité de la prise en charge qu’il est important de le maintenir. 

 

Avec toute ma bienveillance

 

Powa ♣